Вопросы и ответы о целиакии — полное руководство

Целиакия (глютеновая болезнь) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором потребление глютена вызывает иммунную атаку на слизистую оболочку тонкого кишечника. В результате повреждаются или полностью разрушаются ворсинки — крошечные пальцеобразные выросты, отвечающие за всасывание питательных веществ. Это приводит к мальабсорбции, дефициту витаминов и минералов и системным осложнениям.

Целиакия диагностируется примерно у 1% населения мира, хотя реальная распространённость, по оценкам, выше — из-за большого числа невыявленных случаев. В Израиле, по данным исследований, целиакия встречается у 1–2% населения. Среди родственников первой степени (родители, дети, братья и сёстры) вероятность целиакии составляет около 10–15%.

Симптомы целиакии очень разнообразны. Классические желудочно-кишечные симптомы: диарея, вздутие, боль в животе, метеоризм, тошнота, снижение веса. Внекишечные симптомы: хроническая усталость, анемия (дефицит железа, B12 или фолата), боли в костях и суставах, онемение рук и ног, головные боли, депрессия, бесплодие, нарушения менструального цикла. «Тихая» целиакия протекает без явных симптомов, несмотря на повреждение кишечника.

У детей целиакия может проявляться иначе: плохой набор веса, задержка роста, хроническая диарея или запор, вздутие живота, раздражительность. У подростков нередко проявляется анемией, задержкой полового созревания или герпетиформным дерматитом (кожными высыпаниями). Любой ребёнок с необъяснимой задержкой роста должен быть обследован на целиакию.

Диагностика состоит из двух этапов. Первый: анализы крови — измерение уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgA) и общего IgA (для исключения дефицита IgA). Второй: если анализы крови положительны — эндоскопия с биопсией тонкой кишки для подтверждения повреждения ворсинок. Генетические тесты (HLA-DQ2/DQ8) помогают исключить целиакию, но не подтверждают её. ⚠️ Оба этапа должны проводиться на фоне нормального потребления глютена.

Антитела, по которым диагностируют целиакию, вырабатываются в ответ на глютен. Если вы исключите глютен до анализов, уровень антител снизится, а повреждения кишечника начнут заживать — анализы окажутся отрицательными, даже если целиакия есть. Это приводит к ложноотрицательному результату, и вы можете остаться без правильного диагноза на годы. Для достоверных анализов необходимо потреблять глютен в нормальных количествах (не менее 2 недель перед анализом крови, не менее 4–6 недель перед биопсией).

При целиакии иммунная система повреждает кишечник, что диагностируется специфическими антителами и биопсией. НЧЧГ вызывает схожие симптомы (вздутие, усталость, «туман в голове»), но без аутоиммунного компонента, без повреждения кишечника и без специфических антител. НЧЧГ диагностируется методом исключения — сначала исключают целиакию и аллергию на пшеницу. Долгосрочные осложнения при НЧЧГ не так выражены, но симптомы реальны и требуют внимания.

Да. Целиакия имеет сильный генетический компонент. Около 40% населения несут гены HLA-DQ2 или HLA-DQ8, необходимые для развития целиакии, но заболевание развивается лишь у части носителей. У родственников первой степени (родители, дети, братья, сёстры) риск целиакии составляет 10–15%. Близнецам: у однояйцевых риск достигает 75–85%. Если у вас диагностирована целиакия — обследуйте ближайших родственников.

Обследование рекомендуется всем родственникам первой степени (родители, братья/сёстры, дети). Особенно важно проверить детей, поскольку целиакия в детском возрасте влияет на рост и развитие. Направление на анализ крови можно получить у семейного врача в любой купат-холим.

Обратитесь к рофэ мишпаха (семейному врачу) в вашей купат-холим — Клалит, Маккаби, Меухедет или Леумит. Объясните симптомы и попросите направление на анализ anti-tTG IgA. Анализ, как правило, покрывается страховкой. При положительном результате вас направят к гастроэнтерологу для биопсии.

После начала строгой безглютеновой диеты большинство людей замечают улучшение симптомов в течение нескольких недель. Однако полное заживление ворсинок тонкой кишки занимает значительно дольше: у детей — обычно 3–6 месяцев, у взрослых — 1–2 года и более. Регулярный мониторинг с помощью анализов крови (anti-tTG) позволяет отслеживать восстановление.

Реакция бывает разной у разных людей. Многие испытывают боль в животе, диарею, вздутие и усталость в течение нескольких часов или дней. У некоторых симптомы минимальны, но повреждение кишечника происходит незаметно. Единичное «загрязнение» не вызывает необратимых последствий, но систематические нарушения повышают риск долгосрочных осложнений. Не существует лекарства, которое нейтрализует глютен после его употребления.

«Тихая» или бессимптомная целиакия — это форма заболевания, при которой кишечник повреждён, антитела положительны, но явных симптомов нет. Человек чувствует себя хорошо, не подозревая о болезни. Именно поэтому скрининг важен для родственников больных целиакией — заболевание обнаруживается до появления осложнений.

Да. Целиакия может проявиться в любом возрасте — как в младенчестве, так и после 60 лет. Нередко её провоцируют стресс, беременность, роды, вирусная инфекция или операция. Взрослые нередко годами живут с лёгкими симптомами, списывая их на синдром раздражённого кишечника или хроническую усталость.

При нелеченной целиакии кишечник плохо усваивает кальций и витамин D, что ведёт к снижению плотности костей и развитию остеопороза. После постановки диагноза врачи нередко назначают денситометрию (измерение плотности костей). Строгая безглютеновая диета в сочетании с добавками кальция и витамина D позволяет остановить потерю костной массы и частично восстановить её.

Нелеченная целиакия повышает риск невынашивания беременности, преждевременных родов, рождения ребёнка с низким весом и дефицита фолата (риск дефектов нервной трубки). Женщинам с целиакией, планирующим беременность, особенно важно строго соблюдать безглютеновую диету и принимать фолиевую кислоту под контролем акушера-гинеколога. В Израиле ведение беременности при целиакии осуществляется в рамках любой купат-холим.

Повреждение тонкой кишки при целиакии нарушает всасывание железа, витамина B12 и фолата — всех ключевых нутриентов для кроветворения. В результате развивается хроническая анемия, которая не поддаётся лечению препаратами железа без устранения основной причины. После перехода на строгую безглютеновую диету всасывание восстанавливается, и анемия проходит.

Простое объяснение: «У меня аутоиммунное заболевание — моя иммунная система воспринимает глютен (белок в пшенице) как врага и атакует мой кишечник. Даже маленькая крошка хлеба в моей еде может повредить здоровью». Подчеркните, что это не прихоть и не диета для похудения, а медицинская необходимость. Предложите конкретные блюда, которые вы можете есть, чтобы облегчить совместное приготовление.

Можно использовать фразу: «יש לי צליאק, אני לא יכול/ה לאכול גלוטן — חיטה, שעורה או שיפון. אנא הכן את האוכל שלי על משטח נקי עם כלים נקיים» («У меня целиакия, я не могу есть глютен — пшеницу, ячмень или рожь. Пожалуйста, приготовьте мою еду на чистой поверхности с чистой посудой»). Карточки с объяснением на иврите доступны на сайте Израильской ассоциации целиакии.

Используйте отдельную посуду, разделочные доски, сита и противни. Застелите противни фольгой. Протрите поверхности перед готовкой. Никогда не используйте масло, в котором жарились глютеносодержащие продукты. Храните безглютеновые продукты в отдельных контейнерах с маркировкой. Если вы выпекаете — сначала готовьте безглютеновые изделия, потом обычные.

Рефрактерная целиакия — редкая форма, при которой кишечник не восстанавливается, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты более 12 месяцев. Встречается менее чем у 5% больных целиакией. Требует специализированного лечения и наблюдения у гастроэнтеролога. При отсутствии улучшений на диете — прежде всего исключите скрытое загрязнение глютеном (самая частая причина).

В Израиле отдельного законодательства об обязательной безглютеновой опции в школах нет, поэтому в большинстве случаев родителям приходится готовить еду с собой. Рекомендуется уведомить классного руководителя и медицинскую сестру школы о диагнозе ребёнка. Ряд школ готов сотрудничать, если получат медицинскую справку.

Оба заболевания — аутоиммунные, и оба связаны с генами HLA-DQ2/DQ8. У людей с диабетом 1-го типа целиакия встречается в 5–10 раз чаще, чем в общей популяции. Американская диабетическая ассоциация рекомендует скрининг на целиакию всем пациентам с диабетом 1-го типа.

Да. Оба заболевания — аутоиммунные, и они нередко встречаются вместе. При тиреоидите Хашимото рекомендуется обследование на целиакию. Некоторые пациенты отмечают улучшение функции щитовидной железы на фоне безглютеновой диеты, хотя научные данные по этому вопросу ещё уточняются.

Герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга) — кожная форма целиакии: сильно зудящие пузырьки и папулы, симметрично расположенные на локтях, коленях, плечах и ягодицах. Диагностируется биопсией кожи. Лечится строгой безглютеновой диетой; иногда дополнительно назначают дапсон. Гастроинтестинальные симптомы при этой форме могут быть выражены минимально.

При постановке диагноза врач, как правило, назначает обследование на дефициты. Наиболее часто встречаются: дефицит железа, витамина D, витамина B12, фолата, цинка и магния. После начала безглютеновой диеты большинство дефицитов восполняются через питание, однако часть пациентов нуждается в добавках в течение нескольких месяцев. Добавки должны быть сертифицированы как безглютеновые.

Да. Рекомендуется контрольный анализ крови (anti-tTG IgA) через 6 и 12 месяцев после начала диеты для подтверждения снижения антител. При сохраняющихся симптомах или высоких антителах — повторная консультация с гастроэнтерологом. Периодический контроль плотности костей (денситометрия) и общего состояния питания также рекомендован.

Клалит — крупнейшая больничная касса Израиля — предоставляет полный спектр услуг: направления к гастроэнтерологу, анализы крови, эндоскопию с биопсией, денситометрию и консультации диетолога. Часть услуг покрывается базовой корзиной (корзин бриют), часть — в рамках дополнительного страхования (муашар). Для записи к специалисту нужно направление от семейного врача.

Маккаби обеспечивает диагностику и наблюдение при целиакии в рамках базовой страховки. Через приложение Маккаби можно записаться к гастроэнтерологу, получить результаты анализов и направления. Маккаби также предоставляет консультации диетолога — уточните условия своего полиса.

Леумит — четвёртая по величине больничная касса — также покрывает диагностику целиакии и наблюдение у специалистов. Для ускорения направления к гастроэнтерологу можно обратиться через колл-центр или онлайн-портал Леумит.

У пожилых пациентов целиакия нередко проявляется атипично: преобладают усталость, анемия, нейропатия, остеопороз или спутанность сознания — без явных желудочно-кишечных симптомов. Целиакия, впервые выявленная после 60 лет, хорошо поддаётся лечению безглютеновой диетой. Поздняя диагностика не должна служить поводом для отказа от лечения.

«Глютеновая нейропатия» — неврологическое осложнение целиакии (и, реже, НЧЧГ). Проявляется онемением, жжением или слабостью в конечностях, нарушением координации. Механизм — аутоиммунное повреждение нервной ткани и дефицит витаминов группы B. Строгая безглютеновая диета останавливает прогрессирование нейропатии и нередко приводит к частичному восстановлению.

Пробиотики могут быть полезны для восстановления микробиома кишечника при целиакии, однако необходимо выбирать продукты, сертифицированные как безглютеновые. Некоторые пробиотики выпускаются в капсулах с глютенсодержащим крахмалом. Перед началом приёма пробиотиков проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.

На сегодняшний день единственным эффективным лечением целиакии является строгая пожизненная безглютеновая диета. Ряд препаратов (ферменты, расщепляющие глютен; иммунные блокаторы) находятся в стадии клинических испытаний, но ни один из них пока не одобрен для применения. Следите за новостями через официальные медицинские организации.

Свяжитесь с Израильской ассоциацией целиакии — часть материалов доступна на русском. Русскоязычные диетологи, специализирующиеся на целиакии, работают в крупных городах (Тель-Авив, Хайфа, Беэр-Шева, Иерусалим). Онлайн-сообщества русскоязычных репатриантов в Facebook также являются ценным ресурсом для обмена опытом и рецептами. Платформа pashutFree предоставляет рецепты, гиды по продуктам и поддержку сообщества на русском языке.